Paszport implantu
Wypełnia klinika po wszczepieniu implantu. Wklej naklejki z opakowania (LOT/REF).
Pacjent: ______________________________ Data urodzenia: ______________
Implant 1
| Producentnp. Straumann, Nobel Biocare, Osstem | |
|---|---|
| Dokładny systemnp. BLX, NobelActive, TSIII | |
| Średnica implantuw mm, np. 4,0 | |
| Długość implantuw mm, np. 10 | |
| Numer serii (LOT) i referencyjny (REF)z naklejki z opakowania | |
| Miejsce wszczepienianumer zęba, np. 36 | |
| Data wszczepieniadzień, miesiąc, rok | |
| Łącznik (abutment)producent, typ, wysokość | |
| Uzupełnienie protetycznekorona / most, materiał, przykręcane czy cementowane | |
| Lekarz prowadzącyimię, nazwisko, klinika, kontakt | |
| Naklejki LOT / REF |
Implant 2
| Producentnp. Straumann, Nobel Biocare, Osstem | |
|---|---|
| Dokładny systemnp. BLX, NobelActive, TSIII | |
| Średnica implantuw mm, np. 4,0 | |
| Długość implantuw mm, np. 10 | |
| Numer serii (LOT) i referencyjny (REF)z naklejki z opakowania | |
| Miejsce wszczepienianumer zęba, np. 36 | |
| Data wszczepieniadzień, miesiąc, rok | |
| Łącznik (abutment)producent, typ, wysokość | |
| Uzupełnienie protetycznekorona / most, materiał, przykręcane czy cementowane | |
| Lekarz prowadzącyimię, nazwisko, klinika, kontakt | |
| Naklejki LOT / REF |